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辽宁省朝阳市人民政府办公室


关于印发《朝阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》的通知



各县（市）区人民政府，市政府各部门，市直各单位：

经市政府批准，现将《朝阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。





二○一一年七月二十日



朝阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理暂行办法

（朝阳市人民政府2011年7月20日批准发布）



总 则

第一条 为切实减轻居民门诊医疗费用负担，根据国家人力资源和社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发[2009]66号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 参加朝阳市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险的城镇居民，均可享受本办法规定的门诊统筹待遇。

第三条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹应坚持以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻群众门诊医疗费用负担;实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力;主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本。

第四条 市、县（市）区两级人力资源和社会保障行政部门分别是市、县（市）区城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的主管部门，市、县（市）区医疗保险管理中心分别负责市、县（市）区门诊统筹的日常工作。



第二章 基金来源

第五条 市城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金从参加城镇居民基本医疗保险人员个人缴纳的基本医疗保险费和政府补助的基本医疗保险费中支付，实行专账管理，单独核算。



第三章 基金支付及待遇标准

第六条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金支付范围：

（一）参保人员因常见病、多发病的普通门（急）诊就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录支付范围的药物费用、诊疗费、处置费、常规检查费等;

（二）享受门诊大病、门诊慢性病待遇的参保人员不再享受门诊统筹待遇。参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇。

第七条 市城镇居民基本医疗门诊统筹基金起付标准、年最高可支付医疗费的发生额及支付比例为：

（一）门诊统筹首次起付标准为40元;自然年度内，第二次及以上每次起付标准为20元。自然年度门诊统筹起付标准累计最高额为200元。

（二）自然年度内，门诊统筹基金最高可支付医疗费的发生额为1000元/人，每次门诊统筹基金最高可支付医疗费发生额为200元/人。

（三）低于门诊统筹起付标准和超过最高可支付医疗费发生额的医疗费由个人支付。起付标准以上、最高可支付医疗费发生额以下的医疗费，门诊统筹基金支付50%，其余部分由个人负担。

（四）参保人员在门诊就医使用乙类药品和诊疗服务项目时，个人应先支付门诊医疗费用的5%后，再由基本医疗保险统筹基金支付50%。

第八条 参保人自足额缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费的下月起享受门诊统筹待遇。



第四章 管理与监督

第九条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行定点医疗机构管理。人力资源和社会保障行政部门在具备定点医疗机构资格的基层医院和社区卫生服务中心（站）中确定城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点机构。

朝阳市城镇居民医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单由市人力资源和社会保障行政部门定期向社会公布。

第十条 医疗保险经办法机构应与定点机构签订服务协议，明确双方在门诊统筹医疗服务范围、内容、要求、费用支付等方面的权利和义务，实行规范化管理。

第十一条 市人力资源和社会保障行政部门应制定定点医疗机构考核办法并加强监督检查，及时查处违反医疗保险规定的行为，对不再具备定点医疗机构资格的，取消其定点医疗机构资格。

第十二条 参保人员持医疗保险卡在我市门诊统筹定点医疗机构门诊就医，直接享受门诊统筹医保待遇，个人只需支付个人自付部分。在非门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

门诊统筹费用经医疗保险经办法机构核准后按月拨付。每月拨付上月定点医疗机构垫付费用的90%，剩余10%留作服务质量保证金，待年终视考评成绩予以返还。

第十三条 门诊统筹基金起付标准、门诊统筹基金支付比例及年最高可支付医疗费发生额需要调整时，由市人力资源和社会保障部门会同相关部门提出意见，报市政府批准后实施。



第五章 附则

第十四条 本办法由朝阳市人力资源和社会保障局负责解释。

第十五条 本办法自2011年10月1日起施行。