医患纠纷的阶段性和举证特征/姚品成

作者:法律资料网 时间:2024-06-16 21:26:54   浏览:8911   来源:法律资料网
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医患纠纷的阶段性和举证特征

姚品成


2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》,自2002年9月1日起施行。医疗事故(含医疗纠 纷)再次成为了人们茶余饭后的热门话题。大小医院各科室谈论最多的也是医疗事故的话题,近段最忙的是医务科室里的有关领导,要组织医院各科室的医务人员和其他工作人员,认真学习《医疗事故处理条例》(以下简《条例》)和卫生部颁布的有关配套规章。我们认真学习了《条例》和有关配套规章后,现就医患纠纷的阶段性特点和举证特征简述如下,与各位共同探讨,希望能起到抛砖引玉的作用。
一、 关于医疗事故和医患纠纷的定义:
医疗事故的定义在《条例》第二条作了明确的规定:“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。”我们平时谈论和处理的“医疗事故”主要是指:因诊疗护理发生的纠纷常常限于医疗单位和患者或其家属之间的纠纷,从主体上讲医疗事故在法定鉴定机关(医学会)没有出来鉴定结论之前,称为“医患纠纷”更贴切,更通俗,更有社会意义。由此,我认为:医患纠纷是指患者或者其亲属与医疗单位及其医护人员之间围绕医疗护理服务而产生的争执。
二、 医患纠纷的阶段性特点:
导致医患纠纷产生的主体不都是由患者方引发的,因为医患纠纷的客体除了生命健康权外,还包含了财产权的内容。我们平时常见的纠纷由患者方因认为其生命健康权受到侵害而提起,发展到医院方可能因医疗费用被拖欠而主动出击。我们了解医患纠纷的阶段性特点,把握准各阶段的主动权,医患纠纷就会顺利得到解决。
提起阶段。不论是生命健康权,还是有关财产权的医疗纠纷,大多数是由患者方掌握主动权,多数医方在此阶段往往是息事宁人,努力想私下协商,平息矛盾。在这个阶段,患者方如见好就收,或者要求不高,大多数纠纷都能迅速解决,解决的方式是非诉讼的友好协商。在这一阶段,作为患者方最好多去咨询一下律师和有关医学专家的个案分析,有利无妨。
僵持阶段。如果早期不能了结,纠纷的主动权又可能转移至医院方。例如:医院方要求尸检,以澄清患者家属方的责难;要求作医疗事故技术鉴定,千方百计将纠纷纳入法律程序之中,避免患者方影响院方的正常医疗秩序;对拖欠医疗费用者予以依法催讨,来维护自己的合法权益。
诉讼阶段。从生命健康权这个角度来看,当原告主要是患者方。无论是否经过医疗事故技术鉴定程序,新的《条例》虽然把鉴定权的“接力棒”由原来的各级医鉴委转移给了各级医学会,客观公正性大有改善,但人们对原有的鉴定体制所产生的疑虑阴影没有完全消除,患者主动起诉的案件只有增多是必然的。
显然,起诉是当事人行使法律赋予的诉权,能否胜诉则另当别论。在此阶段,谁掌握主动权,关键是在举证。是医方主动,还是患者方主动,双方会尽可能收集对自己有利的证据材料来证明自己的举张。
三、 医患纠纷审理中的举证责任分配特征:
发生了医患纠纷,双方当事人都各执一词。对医方有无过失,不良后果与过失之间有无因果关系等焦点问题,法官凭什么来判断呢?得靠证据来认定和判断!没有证据来证明自己的主张,当事人必败无疑。所以,律师们常常说:打官司,关键就是看证据。在当今法制社会里,没有证据,当事人再能言善辩,请最高明的律师来代理,也是束手无措。
司法解释确定了医患纠纷举证责任倒置的原则。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《若干规定》)第四条(八)款:“因医疗行为引起的诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”司法解释规定医患纠纷举证责任倒置的原则,显然是出于对患者弱势群体的特殊保护。我们也应看到:在诉讼阶段,举证责任的主动权医院方明显处于优势(详见下表),患者方更应冷静和理智的对待。
医患纠纷举证责任分配一览表
1 争议的有关问题 适应举证的原则 举证责任分配
2 当事人身份 谁主张 谁举证 原被告双方
3 存在医疗行为 谁主张 谁举证 原告
4 不存在医疗行为 谁主张 谁举证 被告
5 医疗行为与后果关系 举证责任倒置 被告
6 损害后果的存在 谁主张 谁举证 原告
7 损害后果的不存在 谁主张 谁举证 被告
8 损害后果的程度 谁主张 谁举证 原告
9 素赔的数额 谁主张 谁举证 原告
10 医疗行为存在过失 谁主张 谁举证 被告
11 医疗行为不存在过失 举证责任倒置 被告
从上表可以看出,最高人民法院新的司法解释规定,医患之间的举证分配是医重患轻,且双方争执的焦点问题的举证权均掌握在被告(医院)方。所以,原被告双方在法官组织质证和认证时,就得十分认真对待。
在诉讼阶段,双方一般都委托了代理人参加诉讼,且绝大部分是委托的律师,医院方有的是常年法律顾问从提起阶段就介入了,担任医院方常年法律顾问的律师,更了解医疗服务的有关诊疗护理规范、常规,他们更熟悉医疗纠纷处理的“套路”。作为双方当事人就更应主动积极配合好委托律师,在法院立案前调查取好有关证据材料,注意每一个细节,特别是对那些没有出来《医疗事故技术鉴定书》的纠纷,在决定是否起诉之前,就更要慎之又慎!否则,就会一棋走错,满盘皆输。
四、主审法官和医患双方要注重“专家鉴定”和认真听取“专家说明”。
因为医患纠纷往往是牵涉到一些医学专业性强的问题。有的学者提出:不懂得医学的人,怎么能办好医患纠纷?但是,学无止境,谁能是全才呢?在审判实践中,对所谓专业性强的案件仍然可以照常审判,原因不是承办法官或者代理律师是该专业的医学专家,而是法律规定了一条重要的举证责任原则,那就是“专家鉴定”和“专家说明”制度。
专家鉴定:《中华人民共和国民事诉讼法》第72条“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的,应当交由法定鉴定部门鉴定;没有法定鉴定部门的,由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”依据《条例》第20条的规定,对于医患纠纷处理中涉及的医学专门性问题,医疗事故技术鉴定是法定鉴定。
医学会组织鉴定和出具的《医事故技术鉴定书》是民事诉讼证据的一种,是法定鉴定,它具有较高的证明效力。
专家说明:司法解释《若干规定》第61条新增了“专家说明”这种特殊的“专家证人”。条文如下:“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的,有关费用由提出申请的当事人负担。
审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。
经人民法院准许,可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有关案件中的问题进行对质。
具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。”
最高人民法院的司法解释引用了国外通用的“专家说明”制度,增添了我国民事诉讼证据的新鲜活力,更增加了像医患纠纷这样专门性较强的案件审理的科学性。
根据有关数字统计,在100起医患纠纷中只有不到18件甚至更低的属于医疗事故;在267例医疗纠纷的法医尸检案里,仅有备47例最后被确定为医疗事故(占17%)。以上数据说明医疗事故的发生率是很低很低的,医者父母心,医生的天职是救死扶伤。当患者一进入医院时,希望医生把患者当作你的上帝,多一份体贴,多一份关怀,耐心和细心施治;而患者也要体谅医生工作的艰辛,了解目前医学仍有许多解决不了的问题和无法预测的突发性特异情况,有的疾病,“神医”也没有办法。平时多了解一些医学知识,既保健防病也可对医疗行为多一些理解,少一些纠纷。
我们面对医疗纠纷,理解万岁!患者和医生互相多一些理解,疾病才有可能被治好,医学事业才能健康发展并造福人类。 (2002年10月16日于东坪)


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宁德市人民政府办公室关于印发宁德市消防安全目标责任制考核暂行规定的通知

福建省宁德市人民政府办公室


宁德市人民政府办公室关于印发宁德市消防安全目标责任制考核暂行规定的通知

宁政办〔2007〕75号


各县(市、区)人民政府、东侨经济开发区管委会,市直有关单位:

  《宁德市消防安全目标责任制考核暂行规定》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真抓好贯彻落实。


二○○七年四月二十五日

宁德市消防安全目标责任制考核暂行规定

第一条 为进一步建立健全消防安全责任目标体系,落实各级各部门消防安全责任,强化消防监管,加强消防安全目标责任控制和考核,客观评价各级各部门消防工作成效,最大限度地控制和减少事故,根据《消防法》等法律法规和规定,结合我市实际,制定本暂行规定。

第二条 本规定适用于市人民政府对各县(市、区)人民政府和市直有关单位消防工作及其主要负责人履行消防安全职责情况的考核。考核工作在市政府领导下,由市公安消防支队具体组织实施。

第三条 消防安全目标责任考核的依据是消防法律法规和政策规定,市政府下达的年度消防安全目标责任书,以及相关工作职责和要求。

第四条 消防安全责任目标考核分为控制目标和年度工作任务两部分

(一)市政府对各县(市、区)政府消防安全责任目标考核内容:

  1、消防安全目标责任制建立和落实情况。包括:消防工作组织领导情况;政府主要负责人、各分管领导及各部门的职责分工和落实情况,各级各部门各单位消防安全责任制建立和落实情况,消防工作情况纳入各级工作业绩及政绩考核内容的情况。

  2、消防安全事故防范体系建立和落实情况。包括:制定消防规划、目标,并纳入国民经济和社会发展的总体规划;建立消防工作联席会议制度,每季度至少召开一次联席会议,分析、布置、督促、检查本地区消防工作;落实消防安全监管机构、人员及必需的经费、装备;开展消防检查和执法,建立重大火灾事故隐患举报、挂牌督办、查处制度,督促和组织有关部门对各类重大火灾隐患进行整改;及时协调解决消防工作中的重大问题;督促企事业单位落实消防安全主体责任;组织开展消防安全宣传教育活动等。

  3、事故应急救援体系和消防安全保障体系建立、落实情况。包括:建立重大危险源的登记、评估及监控制度,形成重大危险源监控体系;组织制订重特大火灾事故应急救援预案,提高对重特大火灾事故的应急能力;建立消防应急救援组织指挥系统,配备相应的应急救援力量和应急救援物资、装备;事故发生后及时组织救援,妥善处理善后工作,减少事故造成的损失等。

  4、市政府下达的消防安全目标责任完成情况。包括:火灾直接财产损失、火灾死亡人数、重特大火灾以及消防规划编制、公共消防设施、消防装备、多种形式消防队伍建设、消防安全专项治理、消防宣传教育、农村社区消防工作、消防经费等工作目标和控制指标落实情况。

(二)对市政府有关部门(单位)消防安全责任目标考核内容:

  1、本部门(单位)依法履行消防监管职责情况,特别是完成市政府下达责任目标情况;

  2、是否把消防工作列入本部门(单位)的重要议事日程,是否研究制定本部门(单位)职责范围内的消防工作计划;

  3、是否建立和落实消防安全责任制和奖惩制度,明确各级领导和有关人员的消防安全职责,并作为考核有关领导及部门工作业绩、政绩的重要内容;

  4、是否定期分析职责范围内的消防安全形势,并检查、指导、督促监管范围内的行业、领域做好消防工作;

  5、是否重视消防宣传教育工作,组织并参与重要消防宣传活动;

  6、是否建立和落实分管职责范围内火灾隐患举报与查处制度和应急救援预案。

第五条 消防安全责任目标的考核,对县(市、区)政府和东侨开发区管委会采取自查自评与组织考核相结合,对市单列考核单位采取自评并结合平时工作情况评定的办法。市政府每半年组织一次督查,每年组织一次考核。每年1月份前,各县(市、区)政府和市直有关单位应将上一年度的消防安全工作情况、自评结果书面报市政府,同时抄送市公安消防支队。

第六条 考核采取评分制,标准分为100分。采用逐项扣分办法,每项扣分直至该项的标准分扣完为止。以考核前三名为先进单位,60分以下为不合格单位。

第七条 对单位消防工作的考核情况,由市公安消防支队汇总综合后向市政府报告,并书面通知被考核单位。

第八条 考核结果为先进的,由市人民政府予以表彰奖励。考核得分为不合格的,予以通报批评。

第九条 本规定由市公安消防支队负责解释。

第十条 本规定自发布之日起施行。


杭州市卫生局关于印发《杭州市医疗机构药品集中招标采购中标(成交)药品实行网上交易管理办法(试行)》的通知

浙江省杭州市卫生局


关于印发《杭州市医疗机构药品集中招标采购中标(成交)药品实行网上交易管理办法(试行)》的通知

杭卫发[2004]236号


各区、县(市)卫生局(社发局),各县(市)及以上医院,各药品生产经营企业,中介代理机构:
为贯彻落实国家卫生部等六部委下发的《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》(卫规财发〔2001〕308号)和浙江省政府办公厅转发省体改办等九部门《关于规范完善药品集中招标采购工作的若干意见》(浙政办发〔2003〕70号)以及杭州市政府批转市物价局等九部门《关于进一步规范我市医疗机构药品集中招标采购工作的实施办法(试行)》(杭政函[2003]146号)等文件精神,加强医疗机构药品招标后采购管理工作,规范医疗机构药品采购行为,现将杭州市医疗机构药品集中招标采购中标(成交)药品实行网上交易管理办法(试行)印发给你们,请认真贯彻执行。


二ΟΟ四年六月十日

杭州市医疗机构药品集中招标采购中标(成交)药品网上交易管理办法(试行)

第一章 总则
第一条 根据《关于整顿和规范药品市场的意见的通知》(国办发〔2001〕17号)、《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见的通知》(国办发[2000]16号)、《关于规范完善药品集中招标采购工作若干意见的通知》(浙政办发[2003]70号)、《关于进一步规范我市医疗机构药品集中招标采购工作实施办法(试行)的通知》(杭政函[2003]146号)等文件精神,为规范医疗机构药品集中招标采购中标(成交)药品的采购行为,确保医疗机构药品采购行为的公开、便捷、高效以及降低交易成本和便于监管,结合我市医疗机构集中招标采购的实际,制定本办法。
第二条 凡通过杭州市医疗机构药品集中招标(议价)采购形式确定的中标药品必须全部通过浙江省发展计划委员会立项建设的“浙江医药电子商务系统(ZJEMC)”(http://zj.emedchina.net)(以下简称网上采购交易系统)进行网上采购。
第三条 本办法适用于参加杭州市药品集中招标采购和跟标的医疗机构、中标的药品生产企业及配送商、电子商务运营商等。
第四条 中标药品采购应严格按照《杭州市卫生局关于加强中标药品管理的通知》杭卫发〔2004〕2号文件执行。各医疗机构不得用同类药品替代中标药品,不得与非中标药品的生产和经营企业签订买卖合同,不得以高于中标价采购中标药品。
第五条 临床治疗确实需要使用招标范围内未中标药品的须严格按照《杭州市医疗机构药品备案采购备案管理办法(试行)》杭卫发〔2004〕13号文件规定的程序进行备案采购。
第六条 医疗机构具备网上采购条件的必须全部实行网上采购。无上网采购条件的在网上采购开始后1个月内须具备网上采购条件。
各生产经营企业须尽快具备网上交易能力,保证按规定和要求对网上订单进行确认、备货、配送,保证对医疗机构临床用药及时、准确供应。
电子商务运营商必须为交易各方提供相应的网上交易服务并为相关政府主管部门提供中标药品采购监管系统。
第七条 医疗机构必须按工商行政管理部门要求的示范合同文本与企业签订买卖合同,并按合同及时付款。
生产经营企业必须保证药品供应质量,按配送要求及时供货,保证医疗机构临床用药。
医疗机构已完成首次签订药品买卖合同的采购数量,且需要继续采购的,可在采购周期内,按照首次签订合同方式由医疗机构委托中介机构与中标人续签买卖合同。采购期满,药品集中招标采购工作因故未完成时,医疗机构可以按照原合同继续采购。药品购销合同签订后,分批次在网上发布电子订单进行采购。
第八条 各有关医疗机构、药品生产企业及配送商、电子商务运营商等各方当事人必须严格遵守本办法所规定的相关条款,承担各自的相关义务,同时享有所规定的相关权利。

第二章 主体和职责
第九条 网上采购交易系统使用主体是指参加药品网上交易活动的当事方,包括采购方(招标时称招标人)、供应方(招标时称投标人及其配送商)、电子商务运营商。
采购方指参加网上交易活动的医疗机构。主要履行以下职责:
(一)与运营商签订网络技术平台使用协议。
(二)根据本单位参加集中招标采购的药品范围和临床用药需求,编制采购目录,及时上网发送采购订单,对到货药品进行验收和确认。
(三)按照与配送商签订的合同协议,按时与供应方进行货款结算。
(四)保证网上采购所需设施的正常运行,出现网上采购故障时及时与运营商联系。
(五)及时向有关行政主管部门反馈网上采购交易信息,并完成好政府主管部门布置的其它相关工作。
(六)不得通过网上交易以外的形式进行中标(议价)药品采购。紧急用药可先行电话采购,事后上网补单。特殊情况需向杭州市药品集中招标采购中心说明。
供应方指参加网上交易活动的、经评标委员会确定的生产经营企业。主要履行以下职责:
(一)根据本企业合法经营范围和集中招标采购有关规定,遵照与采购方签订的相关买卖合同,及时报送本企业网上交易品种目录及相关资格文件。
(二)对确定的在线交易品种,按照与采购方的合同约定,在规定时间内,完成网上采购订单的确认,保证及时、足量供应,保证医疗机构药品供应的质量。
(三)按国家或市物价主管部门核定的缴费标准缴纳服务费。
(四)尚不具备上网采购条件的医药企业,应尽快完成上网采购必须的软硬件,确保网上电子交易的顺利开展。
(五)及时向有关部门反馈交易信息,并完成政府主管部门交办的其它任务。
电子商务运营商指为网上采购提供网络平台系统,并为采购方和供应方提供网上交易相关服务的机构。应履行以下职责:
(一)提供本市医疗机构药品网上交易系统平台,负责网上交易系统平台的运行、维护与改进,满足交易双方的合理要求。
(二)负责交易信息的安全性和保密性。
(三)为交易双方提供包括咨询、培训在内的技术支持,提供各项配套服务,保障网上交易的顺利实施。
(四)严格执行国家、省、市药品集中招标采购和互联网管理有关政策法规,审核供应方提供的产品资料的真实性、合法性,建立满足本市医疗机构需求的药品数据库,及时维护,保证数据安全。
(五)为杭州市药品集中招标采购协调小组提供网上交易的报告。在条件允许的情况下,提供非招标药品网上采购交易平台。

第三章 组织管理和监督
第十条 在杭州市医疗机构药品集中招标网上采购过程中,相关各方应接受市药品集中招标采购工作协调小组的领导和监督以及市药品集中招标采购中心的协调与管理。同时在交易平台上开展的活动接受社会和舆论的监督。
第十一条 医疗机构不按规定参加、不如实进行网上采购的,或以其它方式规避网上交易的,由卫生行政部门依照有关规定进行处理。
各医疗机构对到货药品进行验收后,应在7个工作日内做网上到货确认,在每季度前15日内将本单位上季度实际采购中标药品情况纸质报表(加盖公章)和相应电子文档上报杭州市医疗机构药品采购中心统计、备案。中标药品采购情况采购包括通用名、剂型、规格、生产企业、经营企业、采购量及金额。
第十二条 供应方有下列行为之一的,由相关部门按照有关规定查处:
(一) 供应方违反买卖合同不按规定供应中标药品,由工商行政管理部门依照有关规定处理;中标药品在使用环节中出现质量问题的,由药品监督管理部门依照《药品管理法》有关规定查处。
(二)供应商之间或与电子商务运营商、采购方串通报价,排斥其它药品供应商的公平竞争,损害采购方或者其他供应商合法利益;药品生产和批发企业以低于成本的报价竞标,排挤竞争对手,由工商行政管理部门和价格主管部门依照有关规定处理。
(三)供应方采用不正当竞争手段进行临床促销、不按规定时间要求配送,由工商行政管理部门依照有关规定处理。
(四) 供应方私自变更挂网交易药品的价格,由价格主管部门依照有关规定处理。
第十三条 电子商务运营商有下列行为之一的,卫生行政部门、价格主管部门和药品监督管理部门依照有关规定处理。
(一)供应方提交的各种证明文件未按有关规定进行审核、未保证文件齐全。
(二)违反网上交易有关规定及工作程序。
(三)从事非法药品经营买卖活动,从药品购销差价中获得利益。
(四)不执行国家、省市有关收费规定,自立项目、自定标准乱收费的,由价格主管部门依照有关规定处理。

第四章 附则
第十四条 本办法由杭州市药品集中招标采购工作协调工作小组会同有关部门负责解释。
第十五条 本办法自颁布之日起实施。